La formation par la recherche

Nom / Name (*)

Prénom / First Name (*)

Nom marital / Married name

Date de naissance / Date of birth (jj/mm/aaaa) (*)

Nationalité / Nationality (*)

École doctorale / Doctoral School (*) Indéfini(e) ED CSV ED EEATS ED I-MEP² ED ISCE ED LLSH ED MSTII ED PHILO ED PHYS ED SE ED SG ED SHPT ED SJ ED STEP

Laboratoire / Laboratory (*)

Spécialité de thèse / Thesis specialty (*)

Mail

Téléphone / Phone (*)

Situation de famille / Family status (*) Indéfini(e) Célibataire / Single Marié·e / Married Veuf(ve) / Widower Divorcé·e / Divorced Pacsé·e Vie maritale / Married life

Avez-vous des enfants ? / Do you have children? Oui / Yes
Non / No

Si oui Combien ? / If yes how many?

Vivez-vous seul·e ? / Do you live alone? Oui / Yes
Non / No

Motif fondant votre demande : (*) Indéfini(e) Evénement lié à la santé / Health-related event Événement professionnel / Professional event Changement de situation familiale / Change of family situation Autre événement / Other event

Préciser le financement éventuel prévu pour l'année en cours / Specify potential funding for the current year (*)

Avez-vous déjà effectué une demande d'exonération ? Oui / Yes
Non / No

Si oui, précisez l'année universitaire / If yes, specify the academic year Indéfini(e) 2025/2026 2024/2025 2023/2024 Autre / Other

RESSOURCES mensuelles du foyer fiscal / Monthly RESOURCES of the tax household (en €):
Salaire régulier / Regular salary (*)

Salaire occasionnel / Casual Wages (*)

CAF

Bourse / Scholarship

Aide familiale / Family assistance

Prêt bancaire / Bank loan

Autres (à préciser) / Other (please specify)

DEPENSES mensuelles / Monthly EXPENSES (€) :
Loyer / Rent

EDF-GDF :

Eau / water

Téléphone / Phone

Alimentation / Food

Transport

Mutuelle santé + assurance / Health insurance + Insurance

Autres (à préciser) / Other (please specify)

Avez-vous pris rendez-vous avec l'assistance sociale ? / Have you made an appointment with the social worker? Oui / Yes
Non / No

Si oui, précisez son nom / If yes, specify its name

J'ai déjà réglé mes droits d'inscription 2026-2027 et demande leur remboursement / I have already paid my 2026-2027 registration fees and request a refund
Je n'ai pas réglé mes droits d'inscription 2026-2027 et demande une exonération / I have not paid my 2026-2027 registration fees and am requesting a waiver

Pièce jointe : dossier + pièces justificatives / Attachment: file + supporting documents [PDF] (*)

Attestation sur l'honneur / Certificate of honour
Lu et approuvé / Read and approved

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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